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口头申请赔偿登记表(申请人为公民用)>>5151doc

口头申请赔偿登记表(申请人为公民用)
作者:佚名 文章来源:不详 点击数: 更新时间:2007-10-6

 

口头申请赔偿日期

 年  月 

赔偿请求人

姓名    性别  年龄 

职业(工作单位)

住址

赔偿义务机关

 

复议机关

 

确认情况

 

赔偿义务机关决定情况(决定赔偿、不予赔偿、逾期不作决定、不予受理)

 

复议机关复义情况

 

赔偿请求人的要求事实根据和理由

 

  填表人 赔偿请求人签名(盖章):___________________ 

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